Cuidado de la vía aérea en UCI

Cuando hablamos de “instrumentar” la vía aérea de nuestros pacientes debemos ser  conscientes de las consecuencias no deseadas que esto puede acarrear (infecciones,  ventilación mecánica prolongada, dificultad en la extubación, etc.). Tal vez, un tópico  considerado no muy relevante sea el del “cuidado de la vía aérea instrumentada”, conscientes de ello, se ofrece una revisión acerca del tema, enfatizando los conceptos y  contenidos en los cuales existe nivel de evidencia y consenso.

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Cuidados de Enfermería en Ventilación Mecánica

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 Tomado de la web para facilitar información de carácter relevante en la UCI.

Los procesos patológicos que pueden producir fallo respiratorio o ventilatorio ponen de manifiesto signos y síntomas relacionados con la hipoxemia. Signos como la taquipnea, el aumento del trabajo respiratorio, la utilización de músculos accesorios, taquicardia, coloración de la piel y síntomas como la disnea son útiles para el reconocimiento de un episodio agudo. Frecuentemente, si el cuadro agudo evoluciona, se acompañan de cambios en la conducta, objetivándose agitación psicomotriz, agresividad, datos que orientan hacia un estado creciente de hipoxemia. 

En el paciente crónico los cambios en la conducta que pueden observarse son debidos a la hipercapnia, apareciendo somnolencia, bajo nivel de autoestima y rechazo a la participación activa de su autocuidado. En ocasiones las terapias medicamentosas (broncodilatadores, corticoides, antibióticos, etc.), las no medicamentosas (oxigenoterapia, fisioterapia y mantener la vía aérea superior permeable y bien hidratada), y el soporte integral que ejerce el equipo de enfermería, pueden llegar a estabilizar la función respiratoria e iniciar una mejoría a corto plazo. Otras veces, el deterioro de la función respiratoria, con alteración en la gasometría, incremento del trabajo respiratorio, también de la frecuencia, la disnea y los ruidos agregados en la auscultación de los campos pulmonares y vías respiratorias superiores, presencia de aleteo nasal, dificultad en la expresión verbal por compromiso respiratorio, y la progresiva alteración del estado de conciencia, lleva a requerirse la aplicación de la ventilación mecánica (VM), para cumplir el objetivo interdisciplinario de promover una ventilación cómoda y eficaz, mantener las vías aéreas permeables, suministrar un adecuado flujo y restablecer el intercambio efectivo de gases. 

Los objetivos de la VM son corregir la hipoventilación, mejorar la oxigenación, y el transporte de oxígeno, disminuir el trabajo respiratorio procurando descanso y reacondicionamiento muscular, además del confort del paciente, es decir, de minimizar la disincronia. La magnitud de las manifestaciones refleja el nivel de dependencia de la persona, los cuidados que necesita y permiten ajustar el soporte ventilatorio mecánico a sus necesidades. 

Cuando un profesional de  Enfermería  responsable de un paciente en VM establece un plan de cuidados, identifica los objetivos, los cuales serán útiles como instrumento de medida para evaluar constantemente las intervenciones siendo factor de motivación.

 La monitorización del soporte ventilatorio se incluye dentro de las intervenciones y se encamina a constatar que los objetivos se consiguen. En este artículo se revisan los ítems que nos permiten la monitorización del paciente ventilado desglosada en monitorización general y monitorización respiratoria en la que se valoran los parámetros respiratorios, el intercambio de gases, la mecánica pulmonar y la sincronía PACIENTE-VENTILADOR.

Ventilación Mecánica conocimientos básicos.

La ventilación mecánica (VM) se conoce como todo procedimiento de respiración artificial que emplea un aparato para suplir o colaborar con la función respiratoria de una persona, que no puede o no se desea que lo haga por sí misma, de forma que mejore la oxigenación e influya así mismo en la mecánica pulmonar. El ventilador es un generador de presión positiva en la vía aérea que suple la fase activa del ciclo respiratorio (se fuerza la entrada de aire en la vía aérea central y en los alveolos).

El principal beneficio consiste en el intercambio gaseoso y la disminución del trabajo respiratorio.

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Proceso de atencion de Enfermería en UCI

PERFIL DEL PACIENTE INGRESADO EN UCI.

Varón Edad media: 58,4 Motivos de ingreso: 61% pacientes médicos 39% pacientes quirúrgicos El 16% presentan enfermedades crónicas al ingreso. (HTA, EPOC, Diabetes,...) Días de estancia media: 5,9 + días. (rango 0-85) El 54% de los pacientes ingresados precisan VMI las primeras 48h, y un   17,4% VMNI Los pacientes en VMI y destete: Con frecuencia presentan hábito tabaquico. Suelen    tomar    tratamiento    prescrito    pero    no    son    buenos cumplidores del régimen terapéutico (dieta, ejercicio,…). Presentan preocupación por su estado de salud y por la pérdida de autonomía. El cuidador principal es la hija o esposa. Durante    su    estancia    en    UCI    manifiestan    sentimientos    de desconcierto, incertidumbre, angustia y miedo.

PLAN  DE  CUIDADOS  ESTANDARIZADOS AL PACIENTE    EN VMI Y DESTETE.

VALORACIÓN INICIAL Para conseguir una aplicación del modelo efectiva es necesario establecer donde, cuando y como realizar una recogida de datos del paciente que nos permita la aplicación sistemática del proceso de atención de enfermería. En el registro de valoración las enfermeras recogemos los datos del paciente que nos van a permitir determinar si el paciente es o no independiente en la satisfacción de sus necesidades y cual es su nivel de autonomía. De esta forma determinaremos los problemas y planificaremos los cuidados de la mejor manera posible. La valoración de enfermería se realiza en las primeras 24 horas del ingreso del paciente en nuestra unidad. Los resultados de las valoraciones realizadas a los pacientes coronarios ingresados en nuestra unidad siguiendo el modelo de Virginia Henderson, son los siguientes:

RESPIRAR NORMALMENTE Presencia de secreciones con diferentes aspectos y colores. Pueden ser portadores de tubo orotraqueal o de cánula de traqueotomía. Con frecuencia presentan hábito tabáquico o fueron fumadores en el   pasado. 

ALIMENTACIÓN Portadores de sonda nasogástrica. Con nutrición enteral y ocasionalmente parenteral, e incluso oral a pesar de    cánula de traqueotomía. Con dietas especiales precisando a veces suplementos. Alterada deglución-masticación.

ELIMINACIÓN Presentan sonda vesical. Suelen presentar estreñimiento

MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS Limitación de la movilidad por su proceso. Barthel 0 (dependencia total para las actividades de la vida diaria) Decúbito y sedestación.   DORMIR Y DESCANSAR Con frecuencia presentan nivel 2-3 de Ramsay. La mayoría precisan medicación para dormir por dificultad para conciliar el sueño (factores que perturban el sueño: dolor, posturas, disnea, factores ambientales…) Algunos presentan sensación de cansancio al despertarse. En ocasiones, perturbado el ciclo sueño vigilia.

VESTIRSE- DESVESTIRSE. TEMPERATURA CORPORAL. Manifestaciones de dependencia precisando ayuda total. 

HIGIENE CORPORAL E INTEGRIDAD DE LA PIEL. Precisan suplencia total para su higiene diaria. Alto riesgo de UPP (>16) en escala de Norton modificada. Presentan sequedad de mucosa y edema generalizado.

EVITAR PELIGROS Riesgo de caídas. Riesgo de autolesión. Riesgo de infección. Dolor de alta intensidad,> 6 que precisa analgesia. Cumplen tratamiento farmacológico. Sentimientos    de    desconcierto,    incertidumbre,    angustia,    miedo, sentimientos de pérdida de rol.

COMUNICARSE Y RELACIONARSE Todos presentan incapacidad de comunicación verbal debido a barreras físicas y/o sedación. En algunos casos presentan desorientación temporo-espacial. A veces, desconexión “voluntaria” del medio, no quieren relacionarse. Cuentan habitualmente con cuidador principal que suelen ser esposas, hijos (hijas) y en menor proporción maridos. Interesados por su proceso de enfermedad. 

CREENCIAS Y VALORES Percepción de su salud: manifiestan preocupación por su estado de salud. Consideran    la    familia,    la    salud    y    el    trabajo    como    los    valores fundamentales de su vida. La mayoría son católicos, no practicantes. A veces, observamos conflictos entre los valores y los cuidados de salud que precisan debido a su patología.

OCUPARSE PARA REALIZARSE Jubilados y pocos con vida laboral activa. Normalmente creen que no habrá alteración de forma importante en su vida laboral pero sí en su vida familiar porque necesitan acompañamiento. Les preocupa su imagen corporal y la pérdida de autonomía. 

PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS Antes de su ingreso en UCI realizan diversas actividades lúdicas: pasear, ver la televisión, salir con amigos,… Dentro de nuestra unidad la única actividad recreativa de la que disponen es ver la televisión y pocos manifiestan querer llevar a cabo cualquier otra actividad. Régimen de visitas flexible para favorecer la ocupación del tiempo. 

 APRENDER Y DESCUBRIR Sienten la necesidad de conocer su situación de salud. Realmente tienen mucho desconocimiento sobre cuales son, en la actualidad y en un futuro próximo, los cuidados de salud adecuados para su nueva situación de vida. Precisan que el personal adopte el lenguaje y su forma de expresión al nivel cognitivo.  La valoración en los pacientes ingresados en UCIp, en VMI o en destete, es un punto clave para realizar un plan de cuidados realista e integral, en el que se abordan de manera temprana todo tipo de problemas; a los que las enfermeras, bien en colaboración con otros profesionales o de manera independiente podemos dar respuestas. Los pacientes ingresados en nuestra unidad permanecen cada vez menos tiempo sedados, manifestándose así distintas pautas de conductas en las que nosotras como enfermeras y de forma independiente podemos actuar, tratando distintos tipos de diagnósticos: afrontamientos, ansiedad, temor,… Esto influirá de forma decisiva en la recuperación del paciente ayudándoles a superar miedos y asumir de la mejor manera posible los cambios en su situación de vida. También nos permitirá ofrecer cuidados de calidad, mejorar la continuidad y poder estudiar las intervenciones enfermeras más adecuadas y efectivas.

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¿Qué es la Unidad de Cuidados Intensivos?

La unidad de cuidados intensivos es un servicio sumamente especializado ya que los pacientes que allí se atienden padecen enfermedades graves que deben atenderse con capacidad y prontitud, así como con todo lo necesario para atender toda clase de padecimientos.

La importancia de la terapia intensiva es central si tenemos en cuenta que este es el espacio en el cual los enfermos o pacientes más delicados deben ser atendidos por profesionales de la salud, de manera constante a fin de evitar cualquier tipo de sobresalto o cambio abrupto en el estado de su salud. En ella, enfermeros están al permanente cuidado de los pacientes y son constantes también las visitas de médicos y otros profesionales.

El rol de la Enfermería en la Terapia Intensiva para adultos

El rol de enfermería profesional en terapia intensiva se ha ido desarrollando en la medida que se ha incrementado la necesidad de un cuidado más especializado. Y es que el profesional de enfermería de terapia intensiva proporciona cuidados a pacientes con situación clínica crítica que presentan un desequilibrio severo de uno o más sistemas fisiológicos principales, con compromiso vital real o potencial, utilizando una metodología basada en los avances producidos en el área de los cuidados de la salud, la ética y la evidencia científica.

Las intervenciones de enfermería están orientadas a la atención integral del usuario, incluyendo aspectos bio-psicosociales, y la inclusión participativa del grupo familiar. La práctica asistencial incluye la valoración, diagnóstico y el tratamiento de la respuesta humana a los problemas percibidos, reales o potenciales, físicos, psicosociales y
espirituales del usuario. 

Actualmente los lineamientos para la educación de profesionales de salud, describen que el desarrollo de competencias encaminado a la obtención de la integralidad en la atención del proceso salud-enfermedad, favorece la formación de un profesional de enfermería, con aptitudes para la toma de decisiones, liderazgo, comunicación y educación permanente.

El tratamiento de la enfermedad y la humanización deben darse simultáneamente en la atención de enfermería, estableciendo la necesidad de un determinado perfil del profesional. Se promueve la reflexión de la humanización de los cuidados en unidades de críticos, considerando las relaciones que se pueden establecer entre todos los participantes en la atención (paciente, familia y el equipo asistencial).

Por ello, se requiere un real compromiso institucional de los valores que sustentan la atención humanizada, las relaciones interdisciplinarias y la humanización en las unidades de cuidados intensivos.

CUIDADOS BÁSICOS DEL PACIENTE EN UCI

Como cualquier paciente hospitalizado, el paciente crítico necesita también cuidados diarios encaminados a satisfacer las necesidades básicas alteradas por su estado patológico. No obstante, partiendo de la situación de compromiso vital, los cuidados de nuestro paciente crítico se regirán bajo los criterios de prioridad, continuidad y sistematización.

Además, una correcta organización de dichos cuidados implica asignarlos a un turno específico (mañana, tarde, noche) y supone tener en cuenta las peculiaridades implícitas en los cuidados a pacientes según su patología y área de ingreso (UCI coronaria, UCI polivalente, UCI pediátrica…).

Cuidados diarios:

Entre los cuidados generales del paciente crítico a realizar en todos los turnos encontramos:

• Participar del relevo de Enfermería para conocer la evolución de nuestro paciente durante las últimas 12 horas, con especial interés en la realidad inmediata (el último turno).
• Aplicar los cuidados planificados para nuestro paciente
• Aplicar el tratamiento médico prescrito y colaborar con el médico en procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
• Cumplimentar los registros de Enfermería de la unidad: gráfica, plan de cuidados, bitacora, etc.
• Controlar y registrar las constantes vitales cada hora.
• Actuar ante situaciones de amenaza vital inmediata.
• Controlar la nutrición del paciente: tolerancia, tipo de dieta, sensación de apetito.
• Dar respuesta adecuada a las demandas del paciente y de la familia y asegurar que disponen de los recursos para hacérnoslas llegar.
• Movilizar al paciente de forma segura cuando así esté indicado (cambios posturales, movilizar al paciente o usuario…)
• Asegurar una correcta higiene del paciente, especialmente ante y después de las comidas (manos, boca…) y siempre que la circunstancia lo requiera (diarrea, vómitos, diaforesis…)
• Asegurar el correcto cumplimiento de las medidas de aislamiento por parte del personal, del paciente y de los familiares.
• Para desarrollar este punto más ampliamente, me voy a basar unos puntos importantes como son la higiene, cuidados del entorno y la movilización.

Higiene del paciente:

Al realizar la higiene del paciente perseguimos varios objetivos. Obviamente, la higiene permite eliminar secreciones y excreciones corporales reduciendo el número de microorganismos patógenos transitorios y, por consiguiente, el riesgo de infección. Pero además, la higiene favorece el bienestar del paciente, mejorando su autoimagen y autoestima y el estado de confort del que hablábamos al inicio de la lección. Al realizar la higiene del paciente crítico deberemos partir de la capacidad de autocuidado del mismo, estimulando siempre su independencia y supliendo sólo aquellas funciones en las que el paciente es dependiente.

• •La higiene completa se realizará al menos una vez al día y tantas veces como sea necesario. En ella colaborará todo el equipo de Enfermería responsable de ese paciente (enfermeras y auxiliares en Enfermería).
• •Antes de iniciar la higiene, la/el enfermera/o se informará del estado del paciente y de todas aquellas particularidades del mismo que deban ser tenidas en cuenta durante la técnica (paciente con PIC elevada, politraumatizado, postoperatorio cardiaco, arritmias, etc.)
• •Durante la higiene del paciente encamado, la/el enfermera/o se encargará especialmente de la correcta movilización y manipulación del mismo, prestando especial interés a la protección de vías, drenajes, tubuladuras, apósitos, etc.
• •En caso de higiene y movilización de pacientes intubados, la/el enfermera/o mantendrá durante todo el proceso de movilización la fijación manual del tubo endotraqueal para evitar su desplazamiento accidental. Ante cualquier alarma del respirador, se parará el proceso de higiene y se resolverá la situación que ha provocado dicha alarma (aspiración de secreciones, desconexión accidental, falta de sedación y/o relajación…)
• •En caso de higiene y movilización de pacientes politraumatizados, la/el enfermera/o será la encargada del correcto mantenimiento del eje cabeza-cuello-tronco en cualquier manipulación del paciente, manteniéndose a la cabeza del mismo mientras hace sujeción bimanual del cuello. Además, será la encargada de dirigir las maniobras y de que todo el equipo actúe de forma sincronizada y bajo su dirección. En caso de tracción de fracturas la/el enfermera/o habrá de cerciorarse que no se pierde la tracción en ningún momento de la maniobra.
• •Durante la higiene del paciente, la/el enfermera/o valorará el estado de la piel y mucosas del mismo, prestando especial interés a la aparición de signos de úlceras por presión (UPP) en estadios iniciales. Para ello puede usar escalas de valoración como la de Norton o la de Braden.
• •En pacientes encamados y conectados a ventilación mecánica prestaremos especial interés a la higiene de ojos y boca.
• •Tampoco debemos olvidar el lavado de pelo al menos una vez a la semana y siempre que el paciente lo necesite.

Cuidados del entorno:

Este punto podría desarrollarse en base a la teoría de Florence Nightingale (considerada madre de la Enfermería). Se trata pues de poner al paciente en las mejores condiciones ambientales posible para así favorecer la curación. Entre estos estímulos ambientales tenemos que tener en cuenta la humedad, evitándola. Disminuir la cantidad de luz y de ruido, en la medida en que nos sea posible, para así favorecer el descanso. Intentar disminuir la cantidad de estímulos en general. Por último, tendremos en cuenta también la renovación de aire, ventilando las estancias.

Movilización:

La inmovilización (a menudo terapéutica) es uno de los grandes problemas que encontramos en el paciente crítico. Los efectos de una inmovilización prolongada se pueden ver en todos los sistemas del organismo: atelectasias, infección respiratoria, embolias y trombosis, acidosis respiratoria, úlceras por presión, atrofia muscular, contracturas, estreñimiento, alteración nutricional, discinesia, deshidratación, infecciones urinarias, litiasis, deprivación sensorial…

Para limitar el efecto de esta inmovilización, debemos tener en cuenta:

• •Si el paciente no está sedado, hacerle partícipe en la medida de lo posible de sus actividades.
• •Realizar movilizaciones pasivas progresivas para evitar el tiempo de reposo y mantener los músculos activos.
• •Mantener al paciente en posición anatómica con las articulaciones en posición neutra para evitar disfunciones motoras posteriores. Un claro ejemplo es el caso del pie equino.
• •Planificar cambios posturales cada 2-3 horas, espaciándolos en el horario nocturno si suponen un trastorno para el descanso del paciente.
• •Conforme el paciente va mejorando, programar ejercicios isométricos y reentrenamiento ortostático.
• •Realizar ejercicios de fisioterapia respiratoria salvo contraindicación médica.
• •En caso de paciente politraumatizado, realizaremos movilizaciones sólo cuando sea estrictamente necesario y siempre manteniendo la alineación corporal con especial precaución del eje cabeza-cuello-tórax.
• •En toda movilización del paciente seguiremos las normas ergonómicas que nos ayuden a evitar lesiones a corto o largo plazo.
• Complicaciones:
• Entre las posibles complicaciones del paciente crítico durante la higiene, los traslados o los cambios posturales, destacan las siguientes:
• •Desaturación.
• •Desadaptación del respirador (aumento de frecuencia respiratoria, disminución del volumen minuto, aumento de presión pico en vía aérea…)
• •Hipotensión o hipertensión.
• •Bradicardia o taquicardia
• •Arritmias cardiacas.
• •Aumento de la presión intracraneal (PIC).
• •Retirada accidental de sondas, drenajes, catéteres o tubos.
• •Hemorragia  
• Parada cardiorrespiratoria.

Ante cualquier signo de alarma deberemos detener inmediatamente lo que estemos haciendo sobre el paciente para solucionar el problema y no lo reiniciaremos hasta conseguir de nuevo una situación de estabilidad hemodinámica.

CONCLUSIONES:

La alta complejidad tecnológica de las unidades de cuidados intensivos no debe hacernos perder de vista aquellas necesidades básicas que puedan quedar descubiertas. El cuidado del confort y el bienestar del paciente pueden resultar elementos clave para favorecer la recuperación de la salud.

Como profesionales de Enfermería debemos conocer y aplicar los cuidados básicos encaminados a la consecución de ese bienestar, especialmente en relación con el cuidado del entorno, la higiene y la movilidad del paciente.

BIBLIOGRAFÍA:

•http://www.torrevieja-salud.com/wp-content/uploads/2013/01/UCI.pdf

•Navarro JM, Perales R (coord). Guía práctica de Enfermería en el Paciente Crítico. 2ª Ed. Conselleria de Sanitat; 2012.

•Hernández J, Díaz M, Sánchez J. Guía de intervención rápida de Enfermería en cuidados intensivos. Madrid: DAE; 2011.

•Morano MJ, Fernández M, Contreras I, Cumbrera EM, Camero M, García S. Plan de cuidados: Paciente en Ventilación Mecánica Invasiva y Destete. Biblioteca Lascasas, 2007; 3(2). Disponible en http://www.indexf.com/lascasas/documentos/lc0247.php

•Nicolás J, Ruiz J, Jiménez X, Net A. Enfermo crítico y emergencias. Barcelona: Elsevier; 2011.

•Salvadores P, Sánchez E, Carmona F. Enfermería en cuidados críticos. Madrid: Editorial Universitaria Ramón Areces; 2011.

•Torres LM, Álvarez J, Artigas A, Belda FJ, Bonet B, Caparrós T, et al. Cuidados Críticos y Emergencias. Madrid: Arán; 2001.